Согласно Международной классификации болезней (МКБ10), выделяются следующие диагностические критерии аутизма:
- Качественные нарушения реципрокного взаимодействия, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:
а) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию;
б) неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками;
в) отсутствие социо-эмоциональной зависимости, что проявляется нарушенной реакцией на других людей, отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией;
г) отсутствие общих интересов или достижений с другими людьми.
- Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:
а) задержка или полное отсутствие спонтанной речи, без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);
б) относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития);
в) повторяющаяся и стереотипная речь;
г) отсутствие разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более младшем возрасте) подражательных игр.
- Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
а) поглощенность стереотипными и ограниченными интересами;
б) внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;
в) стереотипные и повторяющиеся моторные манеризмы;
г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).
Клинические проявления
Аутистическое одиночество — неспособность устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми. Иногда уже на первом году жизни родители замечают эмоциональные и поведенческие особенности ребенка: ребенок с 6-7 месяцев избегает физического прикосновения и сближения, не стремится «на ручки», не улыбается в ответ. Он не обращается к родителям за лаской или утешением, тяготится объятиями и проявлениями родительской любви. Родителей беспокоит, что ребенок не выделяет их из числа окружающих его лиц и подчас, относится к людям как к неодушевленным предметам. Ребенок нередко не проявляет тревоги при разлуке с мамой, не стремится схватиться за нее в незнакомой обстановке.
В качестве особенностей зрительного восприятия следует рассматривать тот факт, что значимые визуальные стимулы (человеческое лицо, глаза) не вызывают реакции оживления, типичной для здоровых детей, наоборот, дети с РАС избегают визуального контакта.
Расстройство речевого развития
Использование вокализации с целью общения начинается задолго до того, как ребенок становится способным произносить слова.
В норме выделяются следующие стадии прелингвистического развития (Eisenson 1., Auer J.J., Irwin J.V., 1963):
1) 0-1 мес. Недифференцированный плач. Первая реакция на окружающую среду, результат тотального телесного ответа;
2) 1- 6 мес. Дифференцированный плач: голодный плач, плач, связанный с болью в животе и т.д.;
3) 3-7 мес. Гуление. Стадия вокальной игры. Ребенок слушает звуки вокруг него и продуцирует их сам, однако спектрографический анализ этих звуков показал, что они объективно отличаются от звуков взрослой речи, даже когда мать пытается имитировать гуление ребенка;
4) 6-12 мес. Лепет, повторение слышимых звуков, слогов;
5) 9-10 мес. Эхолалии. Повторение звуков, которые ребенок слышит. Отличие от лепета в том, что ребенок повторяет то, что непосредственно слышит от другого индивида.
Для детей с аутистическими проявлениями характерны следующие особенности развития речи:
- недифференцированный плач,
- вызывающий трудности в интерпретации,
- малоактивное или необычное гуление, напоминающее визг или крик,
- отсутствие звуковой имитации (Гилберг К., Питерс Т., 1998).
Речевые расстройства разнообразны, наиболее отчетливо заметны после 3 лет (Rutter M.,1985; Trevarthen G., Aitken K., Papoudi D., Robarts J., 1996).
Спектр речевых расстройств:
- первичный мутизм (с самого начала развития речь отсутствует);
- формально «правильное» развитие речи до 2-2,5 лет с последующим глубоким (до мутизма) распадом;
- формально «правильное» развитие речи до 2-2,5 лет с последующим регрессом (в 2,5-6 лет) и регредиентноискаженной динамикой после 5-7 лет;
- задержка (или недоразвитие) речи в сочетании с искажением ее развития;
- искаженное развитие речи.
Особенности активной речи у детей с РАС: склонность повторять одни и те же стереотипные фразы (порой вне контекста), а не конструировать оригинальные высказывания, типичны отсроченные или непосредственные эхолалии, стереотипное повторение личных местоимений «по слуху», неправильное использование личных местоимений («я» не произносят, говоря про себя «он», или называя свое имя), отсутствие ответов типа «да», «нет», перестановка звуков в словах, неправильное употребление предложных конструкций (Vetter H., 1969).
Особенности пассивной речи: не обращают внимания на речь взрослых, не реагируют на свое имя, не в состоянии выполнять простые вербальные инструкции. Иногда у родителей создается впечатление, что ребенок глухой. Это впечатление «подкрепляется» нарушением модуляции, бедностью интонирования, неритмичностью речи. Главным является то, что ребенок не стремится использовать речь с целью общения.
При синдроме Аспергера возможно нормальное или даже раннее развитие речи. Дети способны запоминать длинные отрывки из прочитанной родителями книги и воспроизводить их по памяти; их речь богата книжными выражениями и отягощена взрослыми речевыми конструкциями, что делает ее непохожей на речь ребенка.
Однако возможность вступать в диалог ограничивается из-за недостаточного понимания речи, особенно переносного смысла слов, подтекста, метафор. Невербальная коммуникация также нарушена и не используется для объяснений своих потребностей. У детей с РАС затруднено использование жестов, мимической экспрессии, движений тела, часто отсутствует указательный жест. Нередко ребенок берет родителей за руку и подводит к нужному ему предмету, или, манипулируя рукой мамы как орудием для доставания игрушек, или используя родителей как «лестницу» для карабканья на шкаф, добывает нужные ему игрушки самостоятельно.
Навязчивое желание однообразия
Наблюдаемое у детей с РАС стереотипное, ритуальное поведение, цель которого заключается в сопротивлении переменам и сохранении неизменным привычного жизненного уклада, однообразной знакомой еды, одежды, игрушек, окружающей обстановки, маршрутов прогулок. Озабоченность не изменять свои привычки и вкусы распространяется и на игру — на ведущую деятельность в дошкольном возрасте.
Особенности игры
В норме существуют следующие формы игрового поведения (цит. по Манелис Н.Г., 1999):
- манипулятивная игра (ребенок катает, крутит, подкидывает игрушку, не обращая внимания на ее «функции»);
- упорядочивание (раскладывание предметов в определенном порядке — друг на друга, в ряд, один в другой и т.д.);
- функциональная игра (использование предметов и игрушек в соответствии с их функцией (например, причесывание кукол игрушечной расческой));
- символическая игра (субъект использует объект, замещая им другой объект (например, ребенок скачет на палочке, как на лошади)); субъект наделяет объект свойствами, которыми тот не обладает («У этой куклы грязное лицо»), субъект относится к отсутствующему объекту так, будто бы он присутствует («Эта чашка (пустая) наполнена водой»).
Игра детей с РАС, как правило, нефункциональна, несоциализирована, лишена сюжета и символических черт, ригидна, монотонна, и состоит из многократно повторяющихся манипуляций с игрушками (которые используются не по назначению) или с неигровыми неструктурированными материалами (палочки, вода, песок, кусочки ткани, обрывки бумаги).
Причудливое поведение, манерность Поведение ребенка может быть расценено как гиперактивное (иногда с элементами двигательной расторможенности) или, наоборот, гиподинамичное. Характерно раскачивание при ходьбе (по типу наклонов «вперед-назад»), кружение по комнате (по типу «манежного бега»), яктации, подпрыгиваний, хлопков в ладоши.
Атипичные сенсорные реакции
Дети с РАС реагируют на сенсорные стимулы или слишком сильно, или очень слабо. Так, они склонны игнорировать человеческую речь, но проявляют интерес к «неживым», механическим звукам. У родителей детей с РАС нередко возникают подозрения, что ребенок не слышит. Однако подобное поведение не связано с нарушением слуха, а может быть обусловлено недостаточной реакцией на звуки средней и интенсивной громкости. В то же время у них возможны проявления гиперчувствительности, вплоть до затыкания ушей, в ответ на бытовые звуки окружающей обстановки или на новые звуки умеренной интенсивности. Болевой порог у детей с РАС чаще понижен, могут возникать атипичные реакции на боль.
Особенности когнитивного развития
Умственное развитие детей с РАС может быть нормальным, ускоренным или резко задержанным. Может наблюдаться различная по степени умственная отсталость.
По данным В.Е. Каган, у 55-60% детей с РАС отмечается умственная отсталость,
у 15-20% — легкая интеллектуальная недостаточность,
15-20% детей имеют нормальное интеллектуальное развитие.
Встречается парциальная одаренность в определенных областях, так называемые «осколки функций». Например, способность к запоминанию больших объемов информации, не связанных логическими связями, умение быстро вычислять и решать в уме сложные арифметические задачи (деление и умножение многозначных чисел вычисление корня, возведение в степень). Характерно неравномерное психическое развитие ребенка.
Особенности эмоционального развития
У детей с РАС отмечаются эмоциональные реакции (гнева, страха, раздражения), выраженность которых иногда бывает очень значительной, симптомы самоповреждения, проявления аутоагрессии в виде ударов головой, вырывания волос, царапания, кусания (Баенская Е.Р., 2007).
У пациентов с РАС нередки нарушения пищевого поведения, нарушение сна, расстройство функций тазовых органов.
